Makattan kan gelmesi (dışkıda görülme, dışkılama esnası ya da sonrasında olması) fark etmeksizin hepsi önemsenmesi gereken bir sorundur. Gastrointestinal sistem (GİS) (sindirim sistemi) kanamaları, yemek borusunun başlangıcından anüse kadar olan kanamalardır. Sindirim sistemi hastalıklarının %30’un da kanama ilk belirtidir. Hastalıkların 2/3’ünde daha önce kanama öyküsü yoktur. (1)
Kanamanın miktarına göre tansiyon düşüklüğü, ani gelişen halsizlik, baş dönmesi kanama çok olduğunda şok tablosu eşlik edebilir. Kanama türleri ve kanamaya sebebiyet veren sorunları yazının devamında ayrıntılı bir şekilde okuyabilirsiniz. (2)
Okült (Gizli) Kanama:
Kanamaların bir kısmı gözle görülemez, gizli kanama şeklindedir. Gaitada gizli kan testleriyle tespit edilebilir. Çoğunlukla kan testinde kansızlık tespit edilirse araştırma sırasında tespit edilir. Gizli kanama tespit edildiğinde mide, oniki parmak bağırsağı, ince bağırsaklar ve kalın bağırsağın az miktarda kanayan ülser, erezyon ve tümörleri düşünülmelidir.
Aşikar (Gözle Görülen) Kanamalar:
Kanamaların bir kısmı ise gözle görülebilir, fark edilebilir. Gözle görülen kanamalar 3 şekilde görülebilir.
Hematemez: Parlak kırmızı veya kahve telvesi renginde, taze kanlı kusmadır. Yani ağızdan olan kanamadır. Üst sindirim sistemi hastalıklarında görülen kanama şeklidir. Bazen fışkırır tarzda görülebilir.
Melena: Siyah, katran renginde anüsten olan kanamadır. Dışkı kötü kokuludur. Kanamanın etkisi ile dışkı yumuşamıştır. Üst sindirim sistemi kanamasını düşündürür. Siyah rengi kanamanın mide ve üst bağırsaktan geçerken sindirilmesiyle olur.
Hematokezya: Parlak kırmızı, taze kanama şeklinde, anüsten gelen kanamadır. Bazen dışkıyla karışıktır, bazen dışkının üzerinde sıvanma şeklindedir, bazen de dışkıdan sonra tuvalete damlar.
ÜST SİNDİRİM SİSTEMİ (GİS) KANAMALARI
Yemek borusu, mide, onikiparmak bağırsağından olan kanamalardır. Kanama ağızdan (hematemez) taze kanama şeklinde veya anüsten siyah dışkı (melena) şeklindedir. Mideye NGS takıldığında (burundan mideye gönderilen hortum) taze kanama görülebilir.
Üst GİS kanamasının sebepleri: Peptik (mide- oniki parmak bağırsağı) ülserler, akut erezyonlu mukozal lezyonlar, erezyonlu gastrit, özofajitler (yemek borusunda iltihap ve yaralar), özofagogastrik (yemek borusu ve midede) varisler, Cushing ülseri, Mallory-Weiss Send, Barret Ülseri, Hiatal Herniler (mide fıtığı) Tümörler, telanjiektazi (damar genişlemeleri) .
En sık görülen üst GİS kanama nedeni ülserdir. %10-15’inde ani ve bol kanama görülür. Oniki parmak bağırsağı ülserlerinde 4 kat daha fazladır. %5-10 ölümle sonuçlanabilir. Kanama sebebi tedavi edilmezse, kanama tekrarlarsa ölüm oranı artabilir.
En çok kullanılan teşhis yöntemi endoskopidir. Ülser, varis kanamaları gibi kanamalarda Endoskopi sırasında tedavi de yapılabilmektedir.
ALT SİNDİRİM SİSTEMİ (GİS) KANAMALARI – REKTAL KANAMA
Oniki parmak bağırsaktan sonraki sindirim kanalından olan kanamalardır. Üst sindirim sistemiinde, bol kanama yapan hastalıklarda da makattan kanama görülebilir.
Makattan kanama şiddeti, şekli, rengi hastalıklara göre değişebilen bir belirtidir. Gözle görülemeyecek, hastanın fark edemediği kadar olabildiği gibi hastanın genel durumunu bozacak kadar bol miktarda da olabilir. Çoğunlukla dışkılama sırasında veya hemen sonrasında görülür.
Dışkıyla karışık, iltihap ve sümüksü dışkıyla karışık, dışkının üzerine sıvanmış, dışkının üzerine damlayan, peçeteye bulaşık şeklinde yada gözle görülemeyen ancak dışkıda gizli kan tetkikiyle tespit edilebilen şekillerdedir.
Parlak kırmızı, koyu kırmızı, vişne çürüğü şeklinde, siyah katran renginde olabilir. Çoğu zaman başka belirtiler eşlik eder.
Makattan Kan Gelmesi Neden Olur?
Makattan kanamanın nedenleri yaşa göre değişiklik gösterir.
Yaşlı hastalarda kalın bağırsak tümörleri, polipleri, bağırsak divertikülleri, angiodisplazi denen damar yumakları daha sık görülen sebeplerdir.
Gençlerde ise hemoroidal hastalık, makat çatlağı (fissür), bağırsağın iltihabi hastalıkları daha fazla görülen sebeplerdir.
Basur Hastalığı Kanama Yapar mı?
Halk arasında basur diye bilinen hastalık en sık makat kanaması sebebidir. Fakat hastalar genellikle her makat şişliğini basur zannettikleri gibi her kanamayı da basur zannederler. Bu inanış bazı önemli hastalıkların teşhisinin gecikmesine yol açar. (3)
Hemoroid, makat bölgesindeki damarların çeşitli faktörlerin etkisiyle genişlemesidir. En çok sebebi kabızlıktır. İshal, fazla ıkınmak, gebelik, akciğer hastalıklarında fazla öksürmek, siroz gibi karaciğer hastalıklarında karın içinde sıvıların birikmesi, karın içinde yer kaplayan tümörler de hemoroidin oluşmasında rol alabilir.
Özellikle gençlerde makattan kanamanın en fazla görülen sebebidir. Hemoroidin ilk belirtisi genellikle kanamadır, çoğunlukla dışkılama sırasındadır. Dışkıya sıvanmış tarzda ya da üzerine damlama şeklindedir. 1 -2 damladan bol miktara kadar ulaşabilir.
Hemoroid de kanamaya genellikle ağrı eşlik etmez. Tek başına olabileceği gibi kaşıntı, makatta ıslaklık hissi, dolgunluk hissi, 3.ve 4.derecede makatın dışında meme, 4.derecede ve tromboze hemoroidde ağrı eşlik eder.
Tedavide kabızlık ve ıkınma ortadan kaldırılmalıdır. Evresine göre ilaç tedavisi, lastik bantla boğma, infrared koagülasyon, laser, ameliyat (THD, longo, klasik cerrahi) yapılabilir.
Makat Çatlağı (Anal Fissür)
Anal fissür hastalığı da yine gençlerde kanamanın sık görülen sebeplerinden biridir. Anüs mukozasında (derisinde) yırtık vardır. Yırtığın sebebi kabızlık, sert dışkılama ve ishaldir. Anal ilişki, iltihabi bağırsak hastalıkları da fissür sebeplerindendir.
Makat çatlağına bağlı kanamalar, çoğunlukla peçeteye bulaşmış halde fark edilir. Çok nadiren damlama şeklinde olur. Çoğunlukla şiddetli, “cam çiziyormuş gibi” tarif edilen bir ağrı vardır. Akut (yeni) fissürlerde meme yoktur, kronik fissürlerde bekçi meme dediğimiz (şişlik) görülebilir, her atakta bekçi meme (şişlik) büyüyebilir. Çoğunlukla bu bekçi meme ile basur memesi karıştırılır. Makatta kaşıntı, ıslaklık hissi eşlik edebilir.
Makat Fistülü (Makatta Akıntı)
Anal fistül problemi, nadir görülen makat kanaması sebebidir. Bazen kanlı, çoğunlukla iltihaplı akıntı vardır. Kaşıntı, yanma gibi ek şikayetler görülür. Anüsün dış kısmı ile barsağın son kısmı arasında tünel şeklinde bir yol olması durumudur. Apseyi takiben olabilir. İltihaplı barsak hastalıkları ile birlikte görülebilir.
İltihaplı Bağırsak Hastalıkları da Makatta Kanama Yapabilir
Yine gençlerde sık görülen bir sebep olarak görebiliriz. Çoğunlukla kanlı ishal şeklindedir. Hastalığın bağırsakta tuttuğu bölgeye göre miktar değişir.
Yaygın karın ağrısı, tenezm (dışkılama ihtiyacı hissetme), kilo kaybı görülebilir.
Crohn ve ülseratif kolit şekilleri vardır. Kronik seyirli, devamlı kontrol, tedavi gerektirir. İlaç tedavisi uygulanır. Tedavi olunmazsa sıklıkla bazı komplikasyonlara sebep olurlar.
Bağırsak Divertikülleri
İleri yaşlarda sık görülen makatta kanama sebebidir. 70 yaş üzeri insanlarda ani başlayan, parlak renkli ve bol kanama divertikül kanamasını akla getirmelidir. 1 yada 2 günde kendiliğinden durabilir. Sonra yeniden tekrarlayabilir. Aspirin kullananlarda daha sık görülür.
Barsak duvarında parmak şeklinde çıkıntılar vardır. Orta yaşlarda divertikül sık görüldüğü halde kanama daha ileri yaşlarda görülür.
Kalın Bağırsak Tümörleri
Orta yaş sonrası kanamaların sebeplerinden biridir. Kanama şekli tümörün kalın bağırsakta bulunduğu yere göre değişir. Başlangıç kısmında olan tümörler ancak gizli kan testiyle belirlenebilen kanama yapabildiği gibi son kısımdaki tümörler aşikar, dışkıyla karışık yani kanlı dışkı olarak görülebilir. Kansızlık, karın ağrısı, dışkıda incelme gibi belirtiler eşlik edebilir.
Kalın bağırsaktaki kanserler çoğunlukla polip denilen parmaksı çıkıntılı yapılardan kaynaklanır. Kolonoskopide bu polipler ameliyatsız alınabilir. Böylelikle kolon kanseri önlenmiş olur. Kolon kanseri önlenebilen nadir kanser türüdür.
Kolonoskopi Neden Önemlidir? 50 yaş sonrası insanların, hiç şikayeti olmasa bile tarama amaçlı, nedeni bilinmeyen kansızlık, makat muayenesi ile izah edilemeyen aşikar kanamalarda kolonoskopi mutlaka yapılmalıdır.
Bağırsakta dolaşım bozukluğu (iskemik kolit)
Ani karın ağrısı ve 1 gün sonrası ortaya çıkan makat kanaması iskemik kolit problemine işaret edebilir. Çoğunlukla ishalle birlikte görülür. Genellikle tıkayıcı damar hastalığı olanlarda, diyabetlilerde ve 50 yaşından sonra görülür. Kesin teşhis kolonoskopiyle konur. Çoğunlukla kendiliğinden geçer, nadiren ameliyat gerekir.
Işın Tedavisi Sonrası Makatta Kanama Olur mu?
Prostat ve kadın genital organ kanserleri sonrası yapılan radyoterapilerden 4 ile 40 ay sonrası görülebilir. Kanamalar sulu dışkıyla karışıktır. Tanı hasta öyküsüyle birlikte endoskopiyle yapılması gerekir.
Bağırsak duvarındaki damar yumakları (angiodisplaziler)
Bağırsak duvarında toplardamar yumakları vardır. İleri yaşlarda ani başlayan, bazen şiddetli olabilen, 2-3 günlük süreler halinde tekrar eden kanamalarda anjiodisplazi akla gelmelidir. Çoğunlukla müdahale ve tedavi gerekmez.
Makatta Kanamanın Sebebi Nasıl Tespit Edilir?
Makattan kan gelmesinin sebebini genellikle hastalar basur zannedip muayene olmadan rastgele ilaç kullanırlar. Bu ise bazen hayati önem taşıyan olaylarla sonuçlanabilir. Bu sebepten dolayı kanaması olan her hasta mutlaka bir genel cerrahi uzmanına muayene olmalıdır. Makat kanaması yapan makat hastalıkların büyük bir kısmı muayene ile tespit edilebilir. Özellikle gençlerde görülen fissür, fistül, hemoroid gibi hastalıklar gözle, elle ve anoskop muayenesi ile tespit edilebilir.
Anoskop muayenesi: Makattan kanamaların tespitinde mutlaka olması gereken bir muayene şeklidir. Anüsden itibaren 10 cm’lik kısmı görme şansı verir. İç hemoroidler, makat fistülünün iç deliği, bağırsağın son kısmının tümörleri, iltihapları anoskopla tespit edilebilir. Anoskopla yukarıdan gelen kanamalar da bazen görülebilir. Anoskop tedavide de oldukça sık yararlanılan bir alettir.
Kan tetkikleri (Hematokrit, BUN, Koagulasyon Profili) yapılması gerekebilir.
Kolonoskopi: Anoskopla muayenede nedeni tespit edilemeyen makat kanamalarında mutlaka yapılması gereken bir işlemdir. Kanser öncesi lezyonlar olan bağırsak polipleri kolonoskopi esnasında alınabilir. Böylelikle polibin kansere dönüşmesi önlenmiş olur. Kolonoskopi ile iltihabi bağırsak hastalıkları, tümörler, ülserler, iskemik kolit, radyasyon koliti kolonoskopi ile tespit edilir. Çok kanayan lezyon varsa kolonoskopi sırasında müdahale edilebilir.
Kolon grafisi, Tc 99 sülfür kolloid sintigrafisi, Arteriografi, Enteroklizis gibi ileri yöntemler gerekebilir.
Makattan Kanama Nasıl Durdurulur?
Rektal kanamaların nedenleri tespit edildikten sonra sebebe yönelik tedavi planlanır. Kanamanın hemoroid kaynaklı olduğu tespit edilirse ilaç tedavisi, ameliyatla tedavi (THD, Longo, klasik cerrahi) yada ameliyatsız infrared koagülasyon (IRC) (laser), lastik bantla bağlama (RBL-Rubber Bant Ligation) yöntemleri yapılır. (THD – Trans Hemoroidal Desarterizasyonu, diğer adıyla HAL – Hemoroidal Arter Ligasyonu kelimelerinin baş harfleri ile kısaltılmış adlandırmalardır.)
Fissür kaynaklı ise ilaç tedavisi, ameliyat yada ameliyatsız botoks enjeksiyonu ile tedavisi uygulanabilir.
Fistül cerrahi tedavi, lazerle ameliyat, seton yöntemi ile ameliyat veya gümüş nitratla tedavi edilebilir.
İltihabi barsak hastalıklarında ilaç tedavisi düzenlenir.
Divertikül kanamaları kendiliğinden durabilir, şiddetli ise ameliyat gerektirebilir.
Tümörler mutlaka ameliyat edilmelidir.
Kanamanın çok fazla olması durumunda bazı radyolojik yöntemlerle (embolizasyon v.s.) durdurulur.
Şiddetli kanamalarda, kanamanın yeri belirlenememişse: Cerrahi Sol hemikolektomi, Körlemesine segmenter kolektomi, Radikal subtotal kolektomi, Multipl kolostomiler yapmak gerekebilir.
ÇOK ÖNEMLİ NOT: MAKAT KANAMALARINDA MUAYENE OLMADAN BASUR OLDUĞUNU DÜŞÜNÜP RASTGELE YA DA ÖNERİYLE İLAÇ KULLANMAYIN. GENEL CERRAHİ UZMANINA MUAYENE OLUN.
REFERANSLAR
- Crosland, A., & Jones, R. (1995). Rectal bleeding: prevalence and consultation behaviour. BMJ, 311(7003), 486-488.
- Mant, A., Bokey, E. L., Chapuis, P. H., Killingback, M., Hughes, W., Koorey, S. G., … & Dent, O. F. (1989). Rectal bleeding. Diseases of the colon & rectum, 32(3), 191-196.
- Bat, L., Pines, A., Rabau, M., Niv, Y., & Shemesh, E. (1985). Colonoscopic findings in patients with hemorrhoids, rectal bleeding and normal rectoscopy. Israel journal of medical sciences, 21(2), 139-141.
Merhabalar ben genel cerrahi uzmanı Op. Dr. Seher Şirin, Antalya’da bulunan kliniğimde hasta kabul ediyorum. Bana ulaşmak için 0242 312 22 22 arayabilir ya da aşağıda yer alan WhatsApp butonuna tıklayarak yazabilirsiniz.