HPV, DNA içeren bir virüstür. 200 e yakın tipi vardır. Isıya dayanıklıdır. Nemli, ıslak bölgelerde daha fazla ve kolay üreyebilir. Tüm vücuda yerleşebilirler. Her yaşta bulaşma olabilir, cinsel aktif dönemde daha fazladır. Sosyo-ekonomik ve bilinç düzeylerinden bağımsız olarak her kesimde görülebilir. Bazı tipleri vücutta değişik hastalıklardan sorumludur. Ayrıca burun, ağız, gırtlak, boğaz, yemek borusu ve üst solunum yollarında görülebilmektedir. 40 a yakın hpv tipi genital bölgeye yerleşebilir. Bir kişide ya da bir bölgede birden fazla tip bulunabilir. (1)
HPV virüsü, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar arasında en sık görülendir.
Bazı tipleri yalnızca siğil yapar. Bazı tipleri kanser açısından risklidir. Bazı hpv bulaşan hastalarda hiç siğil ya da kanser yapmadan yani hiç belirti vermeden vücudu terk edebilir. Virüslerin tedavi sonrasında %90 ı iki yılda kaybolabilir. %10 ise daha uzun yıllar vücutta kalabilir. Yüksek riskli olan tipler genellikle daha uzun sürede vücutta kalabilirler.
Aşı olmamış, cinsel aktif tüm bireylerin (kadın – erkek) %85 -90’ı hayatlarının bir döneminde HPV virüsü ile enfekte olacağı belirtilmektedir.
HPV Tipleri Ne Anlama Geliyor?
Kanser yapma açısından risk kategorisine göre 3 sınıfta toplanabilir. (2)
Genital siğillerin % 90 kadarı HPV 6 – 11 kaynaklıdır. En sık siğil yapan tiplerdir.
40 a yakın tipi seksüel yolla geçiş gösterir. Bu yolla geçen virüs rahim ağzındaki ve anal kanaldaki epitel hücrelerini enfekte eder ve bazı değişikliklerin oluşmasına yol açar.
Rahim ağzı kanserlerinde HPV 16 ve 18 kanserlerin yaklaşık % 70-80 ine yakın oranda sorumludur. 31, 33, 45, 52, 58 tipleri rahim ağzı kanserlerinin %10 -20 sinden sorumludur.
Anal kanserlerde bu kadar yüksek olmasa da tip 16-18 % 85 oranında sorumludur. Anal kanserlerde Tip 16 en sık görülür. 18’e daha az oranda rastlanır. Ayrıca tip 6, 11 ve 31 düşük oranda sorumlu tutulmuştur.
Yüksek riskli tipler dirençli tiplerdir, dokuda daha uzun süre kalırlar. Kronik enfeksiyon yaptıklarından bu kişilerde kanser öncesi lezyonlar, rahim ağzı kanseri ve anüs kanseri daha sık görülmektedir.
Virüsün mevcut olmasından daha önemli olan tipinin ne olduğudur.
Yerleştiği Yere Göre HPV Sınıflandırılması:
- Deri Tipleri: Tüm vücutta ciltte siğil yapan tipleridir.
- Mukoza Tipleri: Vulva, vajina, rahim ağzı, anal kanal, penis gibi yerlerde bulunan mukoza dokusunda, ağız, burun, soluk borusu ve yemek borusuna yerleşebilirler. Yerleştikten sonra hiç belirti vermeyebilir. Ya da siğil oluşumundan kanserleşmeye kadar giden belirtilere sebep olabilirler.
HPV Tip Tayini (HPV-DNA Genotip) Nasıl Yapılır?
HPV Tip tayininin yapılmasındaki amaç hastadaki virüs çeşidinin yüksek riskli olup olmadığının tespit edilmesi ve ona göre takip- müdahale yapılmasını planlamaktır. (3)
HPV kan testlerinde tespit edilemez.
Siğil varsa siğilden alınan örnekten HPV tipi öğrenilebilir.
Kadınlarda HPV Testi: Vajinadan, rahim ağzından smeer şeklinde alınan örneklerden Tip tayini yapılabilir. Siğil yoksa bile test yapılarak hastanın risk altında olup olmadığını öğrenmek için özellikle 30 yaş sonrasında cinsel aktif kadınlara yapılmaktadır. Yüksek riskli hpv tespit edilirse daha sık kontrol gerekecektir.
Erkeklerde HPV testi: Üretradan (idrar yolunun dış ağzı) yapılan sürüntüden tespit edilebilir. Pratikte çok kullanılmaz.
Anüste siğil varsa siğilden örnek gönderilir. Siğil yoksa sürüntü alınabilir. Doğruluk payı düşük olduğundan pratikte kullanılmaz.
HPV Virüsü Nasıl Bulaşır?
Temas yoluyla bulaşır. Vücudun herhangi bir alanında temasla bulaşmalar olabilir ve siğil çıkmasına neden olabilir. Bazı kişiler virüs taşıdığı halde lezyon bulunmasa bile bulaşmaya sebep olabilir. Ciltten cilde veya ciltten mukozaya temasın olduğu vajinal, anal ve oral seksle bulaşma sıktır. Bulaşma için genital birleşme şart değil, yüzeysel temas yeterlidir. (4)
200 e yakın HPV tiplerinden yaklaşık 30-40 kadarı cinsel yolla bulaşabilir. Doğum sırasında anneden bebeğe bulaşma görülebilir.
Cinsel aktif olanlarda daha fazladır.
Çok eşlilikte görülme ve bulaşma riski fazladır.
Erken yaş evliliklerde özellikle çocuk yaşlarda bulaşma ve kanser geliştirme riski fazladır.
Bağışıklık sisteminin düşük olduğu kişilerde risk fazladır.
Sosyoekonomik düzeyi düşük kişilerde, beslenme yetersizliği olan kişilerde bağışıklık sistemi zayıf olabilir.
Ayrıca ağır enfeksiyon geçirenlerde, böbrek nakil hastalarında, kanser tedavisi görenlerde, immün sistemi zayıflatan bazı ilaçlar (kortizon) kullananlarda, diyabetik (şeker hastalığı) hastalarda, ağır diyet yapanlarda, aşırı yorgunluk ve stres altında olanlarda bulaşma ve yayılma daha fazladır.
Ciltte, mukozalarda kesik ve yaraların bulunanlarda bulaşma kolaydır.
Ağır sigara içenlerde daha sık görülmüştür. Kişinin siğili elledikten sonra elini yıkamadan başka bölgelerine dokunması durumunda siğil oluşabilir.
Fazla sayıda doğum yapanlarda folik asit eksikliğinden ve rahim epitel dokusunun bozuk olmasından dolayı sık rastlanmaktadır. Havuz kenarı, hamam, kaplıca, banyo, duş, tuvalet gibi ortak kullanılan sıcak ve ıslak ortamlar ve havlu, bornoz, ıslak terliklerin ortak kullanımı bulaşmayı artırır.
Uzun süreli doğum kontrol hapı kullananlarda bulaşma ve rahim ağzında kanserleşme riski daha fazladır. Bu ilaç kullananlarda rahim ağzının epitel yapısında bozulma olabilir. Ayrıca doğum kontrol hapı kullanan hastalarda prezervatif kullanımı azdır. Bu nedenle de bulaşma yüksektir.
HPV Belirtileri Neledir, Nasıl Anlaşılır?
- Bir gurup kişide virüs hiç bir hastalığa, lezyona sebep olmaz. Yani bir enfeksiyon görülmez. Çoğu zaman kişi virüsü taşıdığını bile öğrenmeden yıllar içinde vücuttan temizlenebilir. Bu kişiler direnci yüksek kişilerdir. Bazen özellikle kadınlar smeerden yapılan tetkiklerde tesadüfen mikrobu taşıdığını öğrenir. Bu durum eşler arasında tartışmalara yol açabilir. Kendisinde lezyon olmayan kişi partnerini hastalığı konusunda suçlayabilmektedir. Maalesef bu konuda oldukça fazla sorularla karşılaşmaktayız. Kendisinde hiç siğil olmayan kişi mikrobu taşıyabilir ve eşine bulaştırabilir, eşinde siğile rastlanabilir. Bu tartışa tamamen gereksiz bir tartışmadır. Çünkü bu soruların cevabı yoktur. (5)
- Siğil şeklinde lezyonlar görülür. Tüm vücutta görülebilir. HPV’yi aldıktan sonra 2 hafta ya da 7-8 ay sonra ortaya çıkabilir. Siğiller mikrobu alır almaz çıkmayabilir. Aylar sonra direnç düştüğünde, yorgunluk, stres gibi durumlar oluştuğunda çıkabilir. Bu lezyonlardan HPV – DNA testi yapıldığında tip belirlenebilir. Bu lezyonlar tedavi edilmelidir. Tedavi edilmezse giderek çoğalırlar, büyürler.
- Kansere yol açar. Yüksek riskli olan virüs tipleri yerleştikten sonra yıllar içinde bulunduğu yerde kanser yapabilir. Rahim ağzı, vulva, vajina, penis, üretra, anüs, ağız içi, boğaz, gırtlak, bademcik kanseri yapabilir. Kanser yapması kısa sürede olmaz, yıllar gerekir.
HPV Aşısı Nedir?
Virüse benzer parçacıklar içerir. Kendisi hastalık yapmaz, kansere sebep olmaz, kuvvetli immünolojik etki yani vücut direncini artıran özelliktedir. (6)
Aşı ile ilk çalışmalar 1993 yılında başlamıştır. Önce ikili sonra dörtlü çalışmalar tamamlanmıştır. Dörtlü aşı 2006 yılında FDA (ABD’nin gıda- ilaç kontrolünü yapan kurum) tarafından onaylanmıştır. Türkiye’de 2007 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmıştır. 2015 dokuzlu aşı çalışmaları tamamlanmış, ABD ve batı ülkelerinde kullanıma sunulmuştur. Amerika’da 2016’dan beri yalnız 9 valanlı aşı kullanılmaktadır. 9 valanlı aşı Türkiye’ de 2023 Ocak ayından itibaren satışa sunulmuştur.
Aşılar içerisinde bulunan HPV tiplerinin çeşidine göre 3 ayrı formu mevcuttur.
İkili Aşı: Tip 16,18. Daha çok kadınlarda rahim ağzı kanseri yapan tipleri barındırır. Bu nedenle yalnızca kadınlara yapılması için ruhsat verilmiştir.
Dörtlü aşı: Tip 6,11,16,18 Hem kadınlara hem erkeklere önerilir ve ruhsat almıştır.
Dokuzlu aşı: Tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 mevcuttur. Bu aşı da hem kadınlara hem erkeklere önerilmektedir. FDA’dan ruhsat almıştır.
En İyi HPV Aşısı Hangisi? (Gardasil, Cervarix)
ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından 3 tip aşı ruhsatlandırılmıştır:
Cervarix 2 (2 valanlı HPV) aşısı: Yalnızca tip 16 ve 18 i içerir. Toplumda en sık görülen ve en sık siğil yapan 6 ve 11 içermez. Dolayısıyla kansere karşı koruma sağlarken siğile karşı koruma sağlamaz.
Gardasil 4 (4 valanlı HPV) aşısı: 6, 11, 16, 18 tiplerini içerir. En sık siğil yapan 6, 11 içerdiğinden siğil oluşumunu önler. En sık kanser yapan 16 ve 18 nedeniyle oluşan kanserleri önler. Fakat tüm kanserler bu 2 tipten kaynaklı olmadığından diğer tiplere karşı koruma sağlamaz. Kanserden koruma % 60 – 70 kadardır.
Gardasil 9 (9 valanlı HPV) aşısı: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 tiplerine karşı korur. 16 ve 18 e ilaveten 5 tane kanser açısından yüksek risk oluşturan tip eklenmiştir. Dolayısıyla kansere karşı koruma oranı % 90 lara yükselmiştir. (7)
Amerika’da 2016’dan beri yalnızca Gardasil 9 yapılmaktadır. Türkiye’de Gardasil 9 Ocak 2023 ten itibaren mevcuttur. Daha yüksek koruma sağladığından ben de bu aşıyı öneriyorum.
HPV Aşısı Kaç Yaşında Yapılır?
9-26 yaş arasındaki tüm gençlere yapılmalıdır. 11- 12 yaşlarında önerilmektedir. 9 yaşından önce yapılmamalıdır.. HPV aşısı, HPV’ ye maruz kalmadan önce en iyi sonucu verir. (8)
Önceleri hiç cinsel birlikteliği olmamış, yani virüsü almamış kız çocukları için önerilmekteydi. Özellikle batı ülkelerinde 9-24 yaş arasında kız çocukları aşı programlarına alınmıştı. Erkeklerin de virüsü aldığı, enfeksiyon geliştiği ve kadınlara bulaştırabildiği dikkate alındığında erkeklerde de yapılması mantıklı görülmüş ve özellikle batı ülkelerinde yapılmaya başlanmıştır.
Son zamanlarda enfeksiyonu geçirenlere, siğili olanlara da önerilmeye başlanmıştır. Bu kişilerde tip tayini yapıldıktan sonra dörtlü veya 9’lu aşı yapılması hem mevcut olmayan tiplere karşı korunma amacını hem de mevcut tipe karşı fazla antikor üretme ve tedaviyi kolaylaştırma amacını taşımaktadır. Bazı yayınlar ise tedavide aşının faydası olmadığını bildirmişlerdir.
9 -14 Yaş: 15 yaşına kadar yapılırsa (9-14 yaş) 2 doz aşı yeterlidir. 2 doz arasında 5-11 ay ara verilmesi önerilmektedir. 2 doz arasındaki süre 5 aydan daha az olmamalıdır. 2. doz 5 aydan daha önce verildiyse 3. dozu da yapmak gerekir.
15 – 26 yaş arasındaki gençlere 3 doz yapılması gerekir. İlk aşı ve 2. aşı arasında 2 ay, 2. aşı ve 3.aşı arasında 4 ay olmalıdır. Yani 6 ayda 3 doz aşı yapılmalıdır.
15 yaş altındaki çocuklara daha az doz yapılmasının sebebi aşıya karşı immün cevabın daha kuvvetli olmasıdır. 15 yaş sonrasında aşıya karşı olan bağışıklık cevabı zayıflayacağından 3 doz gerekmektedir.
27 – 45 yaş arasındaki aşılanmamış kişiler yeni HPV enfeksiyonlarına yakalanma risklerini ve aşının onlar için olası faydalarını doktorlarıyla konuştuktan sonra karar vermelidirler. 27 yaşında ve sonrasında cinsel aktif kişilerde zaten hpv almış olma ihtimalleri vardır. Smeer ile virüs varlığı ve tip tayini belirlendikten sonra diğer tiplere karşı korunmak için aşı yapılabilir.
Türkiye’de 4’lü veya 2’li Aşıyla Aşılanma Serisine Başlayanlar veya Aşılanma Programı bitenler 9 Valanlı Aşı Yaptırabilir mi?
1 doz 2’li veya 4’lü aşı yaptıran 15 yaş altı (15. doğum gününden önce) 2. dozu 9’lu aşı yaptırabilir. Arada en az 6 ay olmalıdır. 12 aydan önce yapılmalıdır. 3. doz gerekmez.
1 veya 2 doz 2’li veya 4’lü aşı yaptıran 15 yaş üstü kişiler 9’lu aşıyla aşılama programını tamamlayabilir. Zamanlama yine diğer aşılardaki gibi 0 – 2 – 6. aylarda olmalıdır.
4’lü veya ikili aşıyla aşılamayı bitirmiş kişiler (15 yaş üstü) 9’lu aşı olmak isterse yeniden aşı programına uymalıdır. 0 – 2 – 6 aylarda yapılmalıdır. Yeni aşılama programına başlanabilmesi için son aşıdan sonra 12 – 36 ay geçmelidir.
Aşılama programı herhangi bir nedenden dolayı kesintiye uğrarsa aşı dozlarının tekrarlanmasına gerek yoktur. Önerilen sayı ve dozlar yaşına göre belirlenir.
Yapılan çalışmalara göre 3 doz Gardasil 9 sonrasında 5 ek tipe karşı %98 antikor gelişti. 3. doz aşıdan sonra 1. doz sonrasına göre antikor miktarı daha fazla olduğu görüldü. Yine aşı yaptıranlardaki antikor miktarı, hastalığı olan, virüs bulaşmış ama aşı olmamış kişilere göre çok daha fazla bulundu.
2’li veya 4’lü aşıdan sonra 9’lu aşı yaptırmak güvenli mi? Yan etkiler artar mı?
Önceden Gardasil 4 ile aşı programı bitmiş 608 kadında yapılan bir çalışmada; önceden aşı programını tamamlamış kişilerde aşı yerinde kızarıklık ve şişlik daha fazla görülmüş. Diğer yönlerden ise güvenilir bulunmuş. İlk kez yaptıranlara göre ekstra bir risk saptanmamış.
Hamile Kadınlara HPV Aşısı Yapılabilir mi?
Gebelerde yapılmamalıdır. Gebe olduğunu bilmeden ilk doz aşı yaptırmışsa gebeliği sonlandırmak gerekmez. Aşının bebeğe direkt etkisi kanıtlanmamıştır. (9)
Gebe kalmadan önce 1 doz yapıldıysa devam edilmez. Doğum sonrasında yeniden aşı takvimi uygulanır. Yani doğumdan sonra 3 doz yapılmalıdır.
Gebe kalmadan önce 2 doz yapıldıysa 3. dozun doğumdan sonra yapılması yeterlidir. Tekrar ilk dozdan başlanmasına gerek yoktur.
Emziren kadın aşı yaptırabilir mi?
Doğumdan 6 hafta sonra yapılabilir.
HPV Aşısının Yan Etkileri Nelerdir?
Her aşıda olduğu gibi bazı yan etkileri vardır.
Sık görülen yan etkiler: Enjeksiyon yapılan yerde kızarıklık, ısı artışı, şişme, kaşınma gibi şikayetler, ateş, sersemleme, güçsüzlük, yorgunluk, halsizlik, fenalaşma hissi, bazen titreme ve kasılma, bulantı ve kusma, eklem ve kas ağrıları, baş ağrısı, bayılma (HPV aşısı da dahil diğer aşılarda da aşı sonrası bayılma ergenlerde daha sık görülür). Baş dönmesi, fenalık hissi ve bayılmayı önlemek için aşıdan sonra bir süre uzanması sonra oturması sağlanmalı ve gözlem altında tutulmalıdır.
Nadir görülen yan etkiler: Lenf bezlerinde şişme, salgı bezlerinde (tükrük bezleri gibi) şişme, Guillain- Barre sendromu( omurilik iltihabı), idiyopatik trombositopenik purpura (noktasal şekilde cilt kanamaları), kolay kanama, morarma.
Çok seyrek görülen yan etkiler: Solunum güçlüğü ve ciddi allerjik reaksiyonlar, kurdeşen, ürtiker,
Daha önceden ciddi allerji öyküsü olanlar mutlaka doktoruna söylemelidir. Maya allerjisi olanlar aşı olmamalıdır. Gardasilde maya mevcuttur.
Hamileler aşı olmamalıdır.
Orta şiddette veya şiddetli üst solunum yolu enfeksiyonu ya da başka bir enfeksiyonu olanlar iyileştikten sonra aşı olmalıdır. Hafif enfeksiyonlarda aşı yapılabilir. (10)
SIK SORULAN SORULAR
HPV Erkekleri Ne Kadar Etkiler?
Risk açısından hep kadınlar konuşulsa da erkeklerde de siğil oldukça fazladır.
Siğil tedavi için uzun zaman gerektirir. Bu nedenle iş gücü kaybı, maliyet, kanser olacağım korkusu, eşimi kanser yapacağım korkusu gibi yüksek anksiyete durumları çok sık görülür.
Ayrıca penis, testis, anüs, ağız, boğaz, gırtlak, bademcik kanserleri görülebilmektedir.
Aşılı Kadınlar Takibe Yine de Devam Etmeli mi?
Evet, bir kadın aşılı olsa bile rahim ağzı kanseri açısından önerilen takibi yaptırmalıdır. Çünkü yalnızca aşıdaki hpv tipleri kanser yapmaz. Aşıda olmayan tipler de kanser sebebi olabilir.
Kadın Hastalıkları Uzmanı arkadaşlar tarafından önerilen takip:
21 yaşından itibaren 60 yaşına kadar 3 yılda bir PAP Smeer,
30 yaşından itibaren 1 kez Co-Test (Hem HPV tayini, hem PAP smeer, ikisi bir arada) yapılmalı. İkisi de iyi çıkarsa (virüs saptanmazsa, smeer normalse) 5 yılda bir yapılabilir.
REFERANSLAR
- Moody, C. A., & Laimins, L. A. (2010). Human papillomavirus oncoproteins: pathways to transformation. Nature Reviews Cancer, 10(8), 550-560.
- Clifford, G., Franceschi, S., Diaz, M., Muñoz, N., & Villa, L. L. (2006). HPV type-distribution in women with and without cervical neoplastic diseases. Vaccine, 24, S26-S34.
- Paraskevaidis, E., Arbyn, M., Sotiriadis, A., Diakomanolis, E., Martin-Hirsch, P., Koliopoulos, G., … & Roukos, D. H. (2004). The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN: a systematic review of the literature. Cancer treatment reviews, 30(2), 205-211.
- Moscicki, A. B. (2005). Impact of HPV infection in adolescent populations. Journal of Adolescent Health, 37(6), S3-S9.
- McIlwain, W. R., Sood, A. J., Nguyen, S. A., & Day, T. A. (2014). Initial symptoms in patients with HPV-positive and HPV-negative oropharyngeal cancer. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 140(5), 441-447.
- Brewer, N. T., & Fazekas, K. I. (2007). Predictors of HPV vaccine acceptability: a theory-informed, systematic review. Preventive medicine, 45(2-3), 107-114.
- Einstein, M. H., Baron, M., Levin, M. J., Chatterjee, A., Edwards, R. P., Zepp, F., … & Dubin, G. (2009). Comparison of the immunogenicity and safety of Cervarix™ and Gardasil® human papillomavirus (HPV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18–45 years. Human vaccines, 5(10), 705-719.
- Harper, D. M., & Paavonen, J. (2008). Age for HPV vaccination. Vaccine, 26, A7-A11.
- Bonde, U., Joergensen, J. S., Mogensen, O., & Lamont, R. F. (2014). The potential role of HPV vaccination in the prevention of infectious complications of pregnancy. Expert Review of Vaccines, 13(11), 1307-1316.
- Gonçalves, A. K., Cobucci, R. N., Rodrigues, H. M., Melo, A. G. D., & Giraldo, P. C. (2014). Safety, tolerability and side effects of human papillomavirus vaccines: a systematic quantitative review. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 18, 651-659.
Merhabalar ben genel cerrahi uzmanı Op. Dr. Seher Şirin, Antalya’da bulunan kliniğimde hasta kabul ediyorum. Bana ulaşmak için 0242 312 22 22 arayabilir ya da aşağıda yer alan WhatsApp butonuna tıklayarak yazabilirsiniz.